Formulario de informe de incidente del empleador de IOSHA
Formulario de informe de incidente del empleador de IOSHA
indica campo requerido
Internal Information
Información sobre el lugar donde ocurrió el incidente.
Location Information
*
Nombre del sitio/ubicación (o descripción)
Error:
Por favor, introduzca el nombre del sitio/ubicación.
*
Dirección de la calle del sitio
Error:
Por favor, introduzca la dirección de la calle del sitio.
*
Estado del sitio
--SELECT STATE--
Added for legacy migration
ALABAMA
ALASKA
AMERICAN SAMOA
ARIZONA
ARKANSAS
ARMED FORCES AMERICAS (EXCEPT CANADA)
ARMED FORCES MIDDLE EAST, EUROPE, CANADA, AFRICA
ARMED FORCES PACIFIC
CALIFORNIA
COLORADO
CONNECTICUT
DELAWARE
DISTRICT OF COLUMBIA
FEDERATED STATES OF MICRONESIA
FLORIDA
GEORGIA
GUAM
HAWAII
IDAHO
ILLINOIS
INDIANA
IOWA
KANSAS
KENTUCKY
LOUISIANA
MAINE
MARSHALL ISLANDS
MARYLAND
MASSACHUSETTS
MICHIGAN
MINNESOTA
MISSISSIPPI
MISSOURI
MONTANA
NEBRASKA
NEVADA
NEW HAMPSHIRE
NEW JERSEY
NEW MEXICO
NEW YORK
NORTH CAROLINA
NORTH DAKOTA
NORTHERN MARIANA ISLANDS
OHIO
OKLAHOMA
OREGON
PALAU
PENNSYLVANIA
PUERTO RICO
RHODE ISLAND
SOUTH CAROLINA
SOUTH DAKOTA
TENNESSEE
TEXAS
UTAH
VERMONT
VIRGIN ISLANDS
VIRGINIA
WASHINGTON
WEST VIRGINIA
WISCONSIN
WYOMING
(loading...)
Error:
Por favor, introduzca el estado del sitio.
*
Ciudad del sitio
--SELECT CITY--
ACKLEY
ACKWORTH
ADAIR
ADEL
AFTON
AGENCY
AINSWORTH
AKRON
ALBERT CITY
ALBIA
ALBION
ALBURNETT
ALDEN
ALEXANDER
ALGONA
ALLEMAN
ALLENDORF
ALLERTON
ALLISON
ALPHA
ALTA
ALTA VISTA
ALTON
ALTOONA
ALVORD
AMANA
AMES
ANAMOSA
ANDOVER
ANDREW
ANITA
ANKENY
ANTHON
APLINGTON
ARCADIA
ARCHER
AREDALE
ARGYLE
ARION
ARISPE
ARLINGTON
ARMSTRONG
ARNOLDS PARK
ARTHUR
ASBURY
ASHTON
ASPINWALL
ATALISSA
ATKINS
ATLANTIC
AUBURN
AUBURN DOUGLAS
AUDUBON
AURELIA
AURORA
AUSTINVILLE
AVOCA
AYRSHIRE
BADGER
BAGLEY
BALDWIN
BANCROFT
BARNES CITY
BARNUM
BARTLETT
BATAVIA
BATTLE CREEK
BAXTER
BAYARD
BEACON
BEACONSFIELD
BEAMAN
BEAVER
BEAVERDALE
BEDFORD
BELLE PLAINE
BELLEVUE
BELMOND
BENNETT
BENTON
BERNARD
BERTRAM
BERWICK
BETTENDORF
BEVINGTON
BIG ROCK
BIRMINGHAM
BLAIRSBURG
BLAIRSTOWN
BLAKESBURG
BLANCHARD
BLENCOE
BLOCKTON
BLOOMFIELD
BLUE GRASS
BODE
BONAPARTE
BONDURANT
BOONE
BOONEVILLE
BOUTON
BOXHOLM
BOYDEN
BRADDYVILLE
BRADFORD
BRADGATE
BRANDON
BRAYTON
BREDA
BREMER
BRIDGEWATER
BRIGHTON
BRISTOW
BRITT
BRONSON
BROOKLYN
BRUNSVILLE
BRYANT
BUCKEYE
BUCKINGHAM
BUFFALO
BUFFALO CENTER
BURLINGTON
BURNSIDE
BURR OAK
BURT
BUSSEY
CALAMUS
CALLENDER
CALMAR
CALUMET
CAMANCHE
CAMBRIDGE
CANTRIL
CARBON
CARLISLE
CARNARVON
CARPENTER
CARROLL
CARSON
CARTER LAKE
CASCADE
CASEY
CASTALIA
CASTANA
CEDAR
CEDAR FALLS
CEDAR RAPIDS
CENTER JUNCTION
CENTER POINT
CENTERVILLE
CENTRAL CITY
CHAPIN
CHARITON
CHARLES CITY
CHARLOTTE
CHARTER OAK
CHATSWORTH
CHELSEA
CHEROKEE
CHESTER
CHILLICOTHE
CHURCHVILLE
CHURDAN
CINCINNATI
CLARE
CLARENCE
CLARINDA
CLARION
CLARKSVILLE
CLAYTON
CLEAR LAKE
CLEARFIELD
CLEGHORN
CLEMONS
CLERMONT
CLIMBING HILL
CLINTON
CLIO
CLIVE
CLUTIER
COGGON
COIN
COLESBURG
COLFAX
COLLEGE SPRINGS
COLLINS
COLO
COLUMBIA
COLUMBUS CITY
COLUMBUS JUNCTION
COLWELL
CONESVILLE
CONRAD
CONROY
COON RAPIDS
COOPER
CORALVILLE
CORNING
CORRECTIONVILLE
CORWITH
CORYDON
COULTER
COUNCIL BLUFFS
CRAWFORDSVILLE
CRESCENT
CRESCO
CRESTON
CROMWELL
CRYSTAL LAKE
CUMBERLAND
CUMMING
CURLEW
CUSHING
CYLINDER
DAKOTA CITY
DALLAS
DALLAS CENTER
DANA
DANBURY
DANVILLE
DAVENPORT
DAVIS CITY
DAWSON
DAYTON
DE SOTO
DE WITT
DECATUR
DECORAH
DEDHAM
DEEP RIVER
DEFIANCE
DELAWARE
DELHI
DELMAR
DELOIT
DELPHOS
DELTA
DENISON
DENMARK
DENVER
DERBY
DES MOINES
DEWAR
DEXTER
DIAGONAL
DICKENS
DIKE
DIXON
DOLLIVER
DONAHUE
DONNELLSON
DOON
DORCHESTER
DOUDS
DOUGHERTY
DOW CITY
DOWS
DRAKESVILLE
DUBUQUE
DUMONT
DUNCOMBE
DUNDEE
DUNKERTON
DUNLAP
DURANGO
DURANT
DYERSVILLE
DYSART
EAGLE GROVE
EARLHAM
EARLING
EARLVILLE
EARLY
EAST PERU
EDDYVILLE
EDGEWOOD
ELBERON
ELDON
ELDORA
ELDORADO
ELDRIDGE
ELGIN
ELK HORN
ELK RUN HEIGHTS
ELKADER
ELKHART
ELKPORT
ELLIOTT
ELLSTON
ELLSWORTH
ELMA
ELWOOD
ELY
EMERSON
EMMETSBURG
EPWORTH
ESSEX
ESTHERVILLE
EVANSDALE
EVERLY
EXIRA
EXLINE
FAIRBANK
FAIRFAX
FAIRFIELD
FARLEY
FARMERSBURG
FARMINGTON
FARNHAMVILLE
FARRAGUT
FAYETTE
FENTON
FERGUSON
FERTILE
FESTINA
FLORIS
FLOYD
FONDA
FONTANELLE
FOREST CITY
FORT ATKINSON
FORT DODGE
FORT MADISON
FOSTORIA
FREDERICKSBURG
FREDERIKA
FREMONT
FRUITLAND
GALT
GALVA
GARBER
GARDEN CITY
GARDEN GROVE
GARFIELD TOWNSHIP
GARNAVILLO
GARNER
GARRISON
GARWIN
GENEVA
GEORGE
GIBSON
GIFFORD
GILBERT
GILBERTVILLE
GILLETT GROVE
GILMAN
GILMORE CITY
GLADBROOK
GLENWOOD
GLIDDEN
GOLDFIELD
GOODELL
GOOSE LAKE
GOWRIE
GRAETTINGER
GRAFTON
GRAND JUNCTION
GRAND MOUND
GRAND RIVER
GRANDVIEW
GRANGER
GRANT
GRANVILLE
GRAVITY
GRAY
GREELEY
GREEN ISLAND
GREEN MOUNTAIN
GREENE
GREENFIELD
GREENVILLE
GRIMES
GRINNELL
GRISWOLD
GRUNDY CENTER
GRUVER
GUERNSEY
GUTHRIE CENTER
GUTTENBERG
HALBUR
HALE
HAMBURG
HAMILTON
HAMLIN
HAMPTON
HANCOCK
HANLONTOWN
HANSELL
HARCOURT
HARDY
HARLAN
HARPER
HARPERS FERRY
HARRIS
HARTFORD
HARTLEY
HARTWICK
HARVESTER
HARVEY
HASTINGS
HAVELOCK
HAVERHILL
HAWARDEN
HAWKEYE
HAYESVILLE
HAZLETON
HEDRICK
HENDERSON
HIAWATHA
HIGHLANDVILLE
HILLS
HILLSBORO
HINTON
HITEMAN
HOLLAND
HOLSTEIN
HOLY CROSS
HOMESTEAD
HONEY CREEK
HOPKINTON
HORNICK
HOSPERS
HOUGHTON
HUBBARD
HUDSON
HULL
HUMBOLDT
HUMESTON
HUXLEY
IDA GROVE
IMOGENE
INDEPENDENCE
INDIANOLA
INWOOD
IONIA
IOWA CITY
IOWA FALLS
IRA
IRETON
IRWIN
JACKSON JUNCTION
JAMAICA
JANESVILLE
JEFFERSON
JESUP
JEWELL
JOHNSTON
JOICE
JOLLEY
KALONA
KAMRAR
KANAWHA
KELLERTON
KELLEY
KELLOGG
KENSETT
KENT
KEOKUK
KEOMAH VILLAGE
KEOSAUQUA
KEOTA
KESLEY
KESWICK
KEYSTONE
KILLDUFF
KIMBALLTON
KINGSLEY
KINROSS
KIRKMAN
KIRKVILLE
KIRON
KLEMME
KNIERIM
KNOKE
KNOXVILLE
LA MOTTE
LA PORTE CITY
LACONA
LADORA
LAKE CITY
LAKE MILLS
LAKE PARK
LAKE VIEW
LAKESIDE
LAKOTA
LAMONI
LAMONT
LANESBORO
LANGWORTHY
LANSING
LARCHWOOD
LARRABEE
LATIMER
LAUREL
LAURENS
LAWLER
LAWTON
LE CLAIRE
LE GRAND
LE MARS
LECLAIRE
LEDYARD
LEHIGH
LEIGHTON
LELAND
LENOX
LEON
LESTER
LETTS
LEWIS
LIBERTY CENTER
LIBERTYVILLE
LIDDERDALE
LIME SPRINGS
LINCOLN
LINDEN
LINEVILLE
LINN GROVE
LISBON
LISCOMB
LITTLE CEDAR
LITTLE ROCK
LITTLE SIOUX
LITTLEPORT
LIVERMORE
LOCKRIDGE
LOGAN
LOHRVILLE
LONE ROCK
LONE TREE
LONG GROVE
LORIMOR
LOST NATION
LOVILIA
LOW MOOR
LOWDEN
LOWELL
LU VERNE
LUANA
LUCAS
LUTHER
LUXEMBURG
LUZERNE
LYNNVILLE
LYTTON
MACEDONIA
MACKSBURG
MADRID
MAGNOLIA
MAHARISHI VEDIC CITY
MALCOM
MALLARD
MALOY
MALVERN
MANAWA
MANCHESTER
MANILLA
MANITOU TOWNSHIP
MANLY
MANNING
MANSON
MAPLETON
MAQUOKETA
MARATHON
MARBLE ROCK
MARCUS
MARENGO
MARION
MARNE
MARQUETTE
MARSHALLTOWN
MARTELLE
MARTENSDALE
MARTINSBURG
MASON CITY
MASONVILLE
MASSENA
MATLOCK
MAURICE
MAXWELL
MAY CITY
MAYNARD
MAYSVILLE
MC CALLSBURG
MC CAUSLAND
MC CLELLAND
MC GREGOR
MC INTIRE
MECHANICSVILLE
MEDIAPOLIS
MELBOURNE
MELCHER
MELCHER DALLAS
MELROSE
MELVIN
MENLO
MERIDEN
MERRILL
MESERVEY
MIDDLE
MIDDLE AMANA
MIDDLETOWN
MILES
MILFORD
MILLERSBURG
MILLERTON
MILO
MILTON
MINBURN
MINDEN
MINEOLA
MINGO
MISSOURI VALLEY
MITCHELL
MITCHELLVILLE
MO VALLEY
MODALE
MONDAMIN
MONMOUTH
MONONA
MONROE
MONTEZUMA
MONTICELLO
MONTOUR
MONTPELIER
MONTROSE
MOORHEAD
MOORLAND
MORAVIA
MORLEY
MORNING SUN
MORRISON
MOSCOW
MOULTON
MOUNT AUBURN
MOUNT AYR
MOUNT PLEASANT
MOUNT STERLING
MOUNT UNION
MOUNT VERNON
MOVILLE
MT UNION
MURRAY
MUSCATINE
MYSTIC
NASHUA
NEMAHA
NEOLA
NEVADA
NEW ALBIN
NEW HAMPTON
NEW HARTFORD
NEW LIBERTY
NEW LONDON
NEW MARKET
NEW PROVIDENCE
NEW SHARON
NEW VIENNA
NEW VIRGINIA
NEWELL
NEWHALL
NEWTON
NICHOLS
NODAWAY
NORA SPRINGS
NORTH BUENA VISTA
NORTH ENGLISH
NORTH LIBERTY
NORTH WASHINGTON
NORTHBORO
NORTHWOOD
NORWALK
NORWAY
NUMA
OAKDALE
OAKLAND
OAKLAND ACRES
OAKVILLE
OCHEYEDAN
ODEBOLT
OELWEIN
OGDEN
OKOBOJI
OLDS
OLIN
OLLIE
ONAWA
ONSLOW
ORAN
ORANGE CITY
ORCHARD
ORIENT
ORLEANS
OSAGE
OSCEOLA
OSKALOOSA
OSSIAN
OTHO
OTLEY
OTO
OTTOSEN
OTTUMWA
OXFORD
OXFORD JUNCTION
OYENS
PACIFIC JUNCTION
PACKWOOD
PALMER
PALO
PANAMA
PANORA
PARKERSBURG
PARNELL
PATON
PATTERSON
PAULLINA
PELLA
PEOSTA
PERCIVAL
PERRY
PERSHING
PERSIA
PERU
PETERSON
PIERSON
PILOT GROVE
PILOT MOUND
PISGAH
PLAINFIELD
PLANO
PLEASANT HILL
PLEASANT VALLEY
PLEASANTON
PLEASANTVILLE
PLOVER
PLYMOUTH
POCAHONTAS
POLK CITY
POMEROY
POPEJOY
PORTSMOUTH
POSTVILLE
PRAIRIE CITY
PRAIRIEBURG
PRESCOTT
PRESTON
PRIMGHAR
PRINCETON
PROLE
PROMISE CITY
PROTIVIN
PULASKI
QUASQUETON
QUIMBY
RADCLIFFE
RAKE
RALSTON
RANDALIA
RANDALL
RANDOLPH
RATHBUN
RAYMOND
READLYN
REASNOR
RED OAK
REDDING
REDFIELD
REINBECK
REMBRANDT
REMSEN
RENWICK
RHODES
RICEVILLE
RICHLAND
RICKETTS
RIDGEWAY
RINARD
RINGSTED
RIPPEY
RIVERDALE
RIVERSIDE
RIVERTON
ROBINS
ROCK FALLS
ROCK RAPIDS
ROCK VALLEY
ROCKFORD
ROCKWELL
ROCKWELL CITY
RODNEY
ROLAND
ROLFE
ROME
ROSE HILL
ROSSIE
ROWAN
ROWLEY
ROYAL
RUBIO
RUDD
RUNNELLS
RUSSELL
RUTHVEN
RUTLAND
RYAN
SABULA
SAC CITY
SAINT ANSGAR
SAINT ANTHONY
SAINT CHARLES
SAINT DONATUS
SAINT LUCAS
SAINT MARYS
SAINT OLAF
SAINT PAUL
SALEM
SALIX
SANBORN
SARATOGA
SCARVILLE
SCHALLER
SCHLESWIG
SCOTCH GROVE
SCRANTON
SEARSBORO
SELMA
SERGEANT BLUFF
SETTLERS TOWNSHIP
SEWAL
SEYMOUR
SHAMBAUGH
SHANNON CITY
SHARPSBURG
SHEFFIELD
SHELBY
SHELDAHL
SHELDON
SHELL ROCK
SHELLSBURG
SHENANDOAH
SHERRILL
SHUEYVILLE
SIBLEY
SIDNEY
SIGOURNEY
SILVER CITY
SIOUX CENTER
SIOUX CITY
SIOUX RAPIDS
SIOUX TOWNSHIP
SLATER
SLOAN
SMITHLAND
SOLDIER
SOLON
SOMERS
SOUTH AMANA
SOUTH ENGLISH
SPENCER
SPERRY
SPILLVILLE
SPIRIT LAKE
SPRAGUEVILLE
SPRING HILL
SPRINGBROOK
SPRINGVILLE
STACYVILLE
STANHOPE
STANLEY
STANTON
STANWOOD
STATE CENTER
STEAMBOAT ROCK
STOCKPORT
STOCKTON
STORM LAKE
STORY CITY
STOUT
STRATFORD
STRAWBERRY POINT
STRUBLE
STUART
SULLY
SUMNER
SUPERIOR
SUTHERLAND
SWALEDALE
SWAN
SWEA CITY
SWEDESBURG
SWISHER
TABOR
TAINTOR
TAMA
TEEDS GROVE
TEMPLETON
TENNANT
TERRIL
THAYER
THOMPSON
THOR
THORNBURG
THORNTON
THURMAN
TIFFIN
TINGLEY
TIPTON
TITONKA
TODDVILLE
TOETERVILLE
TOLEDO
TORONTO
TRACY
TRAER
TREYNOR
TRIPOLI
TROY MILLS
TRUESDALE
TRURO
TURIN
UDELL
UNDERWOOD
UNION
UNIONVILLE
UNIVERSITY PARK
URBANA
URBANDALE
UTE
VAIL
VAN HORNE
VAN METER
VAN WERT
VARINA
VENTURA
VICTOR
VILLISCA
VINCENT
VINING
VINTON
VIOLA
VOLGA
VOORHIES
W DES MOINES
WADENA
WALCOTT
WALFORD
WALKER
WALL LAKE
WALLINGFORD
WALNUT
WAPELLO
WASHBURN
WASHINGTON
WASHTA
WATERLOO
WATERVILLE
WATKINS
WAUCOMA
WAUKEE
WAUKON
WAVERLY
WAYLAND
WEBB
WEBSTER
WEBSTER CITY
WELDON
WELLMAN
WELLSBURG
WELTON
WESLEY
WEST AMANA
WEST BEND
WEST BRANCH
WEST BURLINGTON
WEST CHESTER
WEST DES MOINES
WEST GROVE
WEST LIBERTY
WEST POINT
WEST UNION
WESTFIELD
WESTGATE
WESTPHALIA
WESTSIDE
WEVER
WHAT CHEER
WHEATLAND
WHITING
WHITTEMORE
WHITTEN
WHITTIER
WILLIAMS
WILLIAMSBURG
WILLIAMSON
WILTON
WINDSOR HEIGHTS
WINFIELD
WINTERSET
(loading...)
Error:
Por favor, ingrese la ciudad del sitio.
*
Condado del sitio
--SELECT COUNTY--
ADAIR
ADAMS
ALLAMAKEE
APPANOOSE
AUDUBON
BENTON
BLACK HAWK
BOONE
BREMER
BUCHANAN
BUENA VISTA
BUTLER
CALHOUN
CARROLL
CASS
CEDAR
CERRO GORDO
CHEROKEE
CHICKASAW
CLARKE
CLAY
CLAYTON
CLINTON
CRAWFORD
DALLAS
DAVIS
DECATUR
DELAWARE
DES MOINES
DICKINSON
DUBUQUE
EMMET
FAYETTE
FLOYD
FRANKLIN
FREMONT
GREENE
GRUNDY
GUTHRIE
HAMILTON
HANCOCK
HARDIN
HARRISON
HENRY
HOWARD
HUMBOLDT
IDA
IOWA
JACKSON
JASPER
JEFFERSON
JOHNSON
JONES
KEOKUK
KOSSUTH
LEE
LINN
LOUISA
LUCAS
LYON
MADISON
MAHASKA
MARION
MARSHALL
MILLS
MITCHELL
MONONA
MONROE
MONTGOMERY
MUSCATINE
OBRIEN
OSCEOLA
PAGE
PALO ALTO
PLYMOUTH
POCAHONTAS
POLK
POTTAWATTAMIE
POWESHIEK
RINGGOLD
SAC
SCOTT
SHELBY
SIOUX
STORY
TAMA
TAYLOR
UNION
VAN BUREN
WAPELLO
WARREN
WASHINGTON
WAYNE
WEBSTER
WINNEBAGO
WINNESHIEK
WOODBURY
WORTH
WRIGHT
(loading...)
Error:
Por favor, seleccione el condado del sitio.
*
Código postal
--SELECT ZIP--
(loading...)
Error:
Por favor, introduzca el código postal del sitio.
INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR:
Employer Information
*
Nombre comercial legal
Error:
Ingrese el nombre comercial legal.
*
Tipo de propiedad
--None--
Private Sector
Local Government
State Government
Federal Agency
Other
Error:
Ingrese el tipo de propiedad.
Otro nombre
Número de teléfono
Actividad empresarial
*
Dirección
Error:
Por favor ingrese la dirección postal.
*
Código postal
(loading...)
Error:
Por favor ingrese el código postal.
*
Ciudad
Error:
Por favor ingrese la ciudad.
*
Estado
Error:
Por favor ingrese el estado.
INFORMACIÓN DEL UNIÓN:
Union Information
*
Unión
--None--
Yes
No
(loading...)
Error:
Por favor seleccione Unión.
Unión nombre
Error:
Por favor seleccione Unión.
*
Número local del sindicato
Error:
Ingrese un número local de la unión.
Dirección de la calle Unión
Código postal de la Unión
(loading...)
Error:
Por favor ingrese el código postal.
Ciudad unión
Error:
Por favor ingrese la ciudad.
Estado de la Unión
Error:
Por favor ingrese el estado.
INFORMACIÓN COMERCIAL:
Business Information
Número de identificación federal
Error:
Ingrese el número de identificación federal.
Código NAICS
Encuentre su código NAICS en este sitio web.
Error:
Por favor ingrese el código NAICS.
Número total de empleados
Número de empleados en el sitio
Información sobre el incidente.
Incident Information
*
Fecha en que ocurrió el incidente
Error:
*
Hora en que ocurrió el incidente
Error:
Ingrese la hora del incidente.
*
¿Qué pasó?
Error:
Ingrese lo que sucedió.
información adicional
Representante del empleador :
Error:
Se requiere al menos un contacto para el envío.
CONTACTO # 1
(Deleting...)
*
Nombre de pila
Error:
Por favor ingrese el nombre.'
*
Apellido
Error:
Por favor ingrese el apellido.
*
Título
Error:
Por favor ingrese el título.
*
Teléfono
Error:
Por favor ingrese el teléfono.
*
Dirección de correo electrónico
Error:
Por favor ingrese el correo electrónico.
(Adding...)
(Agregar otro contacto)
Información para cada una de las víctimas:
Error:
Se requiere al menos una víctima para la presentación.
Víctima # 1
(Deleting...)
*
Nombre de pila
Error:
Por favor ingrese el nombre.
*
Apellido
Error:
Por favor ingrese el apellido.
Edad de la víctima
Error:
Ingrese la edad de la víctima.
Ocupación
Error:
Ingrese la ocupación de la víctima.
*
Edad de la víctima
--None--
Regular Employee
Temp
Contractor
Error:
Ingrese la edad de la víctima.
*
¿Qué estaba haciendo el empleado justo antes de que ocurriera el incidente?
Error:
Ingrese ¿Qué estaba haciendo el empleado justo antes de que ocurriera el incidente?
*
¿Cuál fue la lesión o enfermedad?
Error:
Por favor ingrese cuál fue la lesión o enfermedad.
¿Qué objeto o sustancia dañó directamente al empleado?
¿Hubo una víctima mortal?
Yes
No
(loading...)
¿La víctima fue hospitalizada?
Sí
No
¿Hubo una amputación?
Sí
No
¿Hubo la pérdida de un ojo?
Sí
No
Información adicional sobre las víctimas
(Adding...)
(Agregue otra víctima)
File Information
*
Si tiene documentación o materiales de respaldo relacionados con esta evento que le gustaría cargar en este momento, seleccione Sí a continuación. Después de hacer clic en el botón Enviar a continuación, se le dirigirá a una página donde podrá cargar sus archivos.
Sí
No
Detalles del remitente
Acepto firmar electrónicamente y crear un contrato legalmente vinculante entre la otra parte y yo, o la entidad que estoy autorizado a representar.;
Submitter Information
*
Nombre del remitente
Error:
Por favor ingrese el nombre.
Título del remitente
*
Teléfono del remitente
Error:
Por favor ingrese el número de teléfono.
*
Dirección de correo electrónico del remitente
Error:
Por favor ingrese el número de correo electrónico.